Al Sig. SINDACO
DEL COMUNE DI SCIOLZE
10090 SCIOLZE (TO)	

ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE
Decreto Legislativo 12 aprile 1996 n. 197

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________
Nato/a il ____________________________ a _______________________________ (__________________)
residente in SCIOLZE - ________________________________________________________

CHIEDE

	di essere ammessa al voto per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio Comunale del ____________;

	di essere iscritta nelle apposite liste elettorali aggiunte.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47, e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445*, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere,

DICHIARA

1.	di essere di cittadinanza  _________________________
2.	di essere residente nel Comune di SCIOLZE - _________________________________________
3.	che il proprio recapito nello Stato di origine è ________________________________________________
4.	di essere iscritta nell'anagrafe del Comune di SCIOLZE
5.	di essere elettrice nel proprio paese,
6.	di essere immune da provvedimenti giudiziari che comportino nel predetto paese la perdita del diritto elettorale.

SCIOLZE,  ________________
_____________________________
(firma)

ALLEGA LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' ________________________________________

In esenzione di bollo per uso elettorale.